“魔鬼在細節(jié)”這句名言出自20世紀世界最著名的建筑師密斯.凡.德羅。密斯.凡.德羅認為,不管你的建筑設(shè)計方案如何恢弘大氣,如果對細節(jié)的把握不到位,就不能稱之為一件好作品。他認為細節(jié)的準確、生動可以成就一件偉大的作品,細節(jié)的疏忽同樣也會毀壞一個宏偉的規(guī)劃。
那么何謂細節(jié)呢?簡言之,細節(jié)當指那些在事件的鏈條上必不可少的但往往容易被忽略的點,而當這個被忽略的點導(dǎo)致我們的努力前功盡棄的時候,那么它就可稱之為魔鬼。當細節(jié)被稱為魔鬼的時候,它就已經(jīng)成為扼殺我們自己的幫兇。無論是什么原因?qū)е录毠?jié)上出問題,其結(jié)果都是相似的,或遭受巨大災(zāi)難,或蒙受重大損失,或?qū)е聺M盤皆輸。
醫(yī)乃仁術(shù),醫(yī)者關(guān)乎民眾的生命和健康安全。醫(yī)療的任何一個環(huán)節(jié)疏忽都可能釀成不可挽回的大錯?v觀近年來發(fā)生的一系列典型醫(yī)療事件,不難發(fā)現(xiàn)細節(jié)疏忽是導(dǎo)致每次事件的元兇。
1998年深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件,給166位患者帶來痛苦和健康損害,造成巨大經(jīng)濟損失,引起社會各界和國內(nèi)外的強烈反響。院長陳一臻被免職,直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職,其他有關(guān)人員均受到應(yīng)有處罰。引發(fā)事件的原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛配制錯誤未達到滅菌效果。2009年類似的事件再次發(fā)生在廣東某衛(wèi)生院18名剖宮產(chǎn)患者身上!
2009年11月湖北連出兩起左右不分醫(yī)療事故皆因查對不嚴所致。八旬老人右腿骨折,健康的左腿卻被動了手術(shù),并被植入一塊價值5000元的鈦合金鋼板;農(nóng)婦做左側(cè)腹股溝疝氣手術(shù),結(jié)果右側(cè)腹股溝卻被開了刀。
2010年6月11日,衛(wèi)生部通報了湖南省郴州市第一人民醫(yī)院北院(郴州市兒童醫(yī)院)使用工業(yè)氧代替醫(yī)用氧事件,并對相關(guān)責(zé)任人進行了嚴肅處理。通報指出:該院管理不到位,規(guī)章制度缺失,個別人員以權(quán)謀私,部分工作人員缺乏安全意識,嚴重損害了患者利益。
醫(yī)療安全,責(zé)任重大,醫(yī)療工作無小事,醫(yī)院管理無小事。日常工作中,我們往往最易漠視的就是那些看似簡單、瑣碎的事情,最抹不開的就是人情,以致看似簡單的事情復(fù)雜化,比較容易的事情做起來馬馬虎虎,漏洞百出,害人害己。認真是一種習(xí)慣,敬業(yè)是一種美德,良好的習(xí)慣、高尚的情操是我們規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,確保質(zhì)量安全的法寶。
中國有著豐富的文化遺產(chǎn),從不缺大學(xué)說、大理論。但我們的文化內(nèi)涵里卻相當缺乏踏實求精的“基本功”,對細節(jié)欠缺強有力的執(zhí)行力度。要么時常對諸多細節(jié)麻木不仁,從不細究;要么知道應(yīng)可為而無為,要么想到了卻毫無執(zhí)行力度可言,沒有“苛刻”的制度、紀律乃至沒有“人情味”的評價監(jiān)督機制以確!凹毠(jié)”不打折扣地執(zhí)行。而對細節(jié)的重視程度,既反映出一個人的敬業(yè)程度,更是一個機構(gòu)管理技術(shù)高低的最務(wù)實的反映。
魔鬼在細節(jié),天使也在細節(jié)。細節(jié)決定成敗,責(zé)任重于泰山,以良知、仁義之心善待生命,人間悲劇就會少發(fā)生。
——摘自上海國際論壇 |